«Si le han dicho que ronca, si se siente cansado y desmotivado la mayor parte del tiempo,
un renovado entusiasmo por la vida puede ser la maravillosa recompensa tras ser diagnosticadoo de apnea de sueño.
Con el tratamieto de la apnea del sueño recuperará vitalidad y la alegría de vivir.
¿QUÉ ES LA APNEA DEL SUEÑO?
“Apnea” significa literalmente “no respirar” o “dejar de respirar”. Apnea de sueño es el proceso de dejar de respirar por un periodo de tiempo, durante el sueño.
Cuando se tiene una crisis de apnea del sueño, el aire deja de fluir a sus pulmones durante 10 segundos o más, es decir, realmente deja de respirar.
Cuando has dejado de respirar, un centro de control en tu cerebro te hace despertar para tomar aliento, cambiarte de postura, o te hace sentir la necesidad de ir al baño….
Pero este proceso, desafortunadamente, va unido a un grave incremento de la actividad cardíaca con hipertensión para recuperar la falta de oxígeno producida en el periodo de apnea. Es decir, una gran sobrecarga que, día tras día, y año tras año, pone al paciente en un gran riesgo de infarto de miocardio o ictus e hipertensión pulmonar.
Se ha demostrado que la respiración desordenada del sueño afecta las habilidades cognitivas, el comportamiento, la tasa de crecimiento…
Luego te vuelves a dormir y el ciclo comienza de nuevo. En algunas personas, esto puede suceder más de 30 veces por hora, aunque es posible que no recuerde haberse despertado.
INCIDENCIA Y EVOLUCIÓN DE LA APNEA DEL SUEÑO
Muchas personas tienen apnea del sueño, pero es posible que no lo sepan. De hecho, se cree que hay más de 100 millones de personas sin diagnosticar.
La apnea del sueño diagnosticada afecta a más del 30% de los hombres y casi 20% de las mujeres, por lo que es más común de lo que podría pensar.
Evolución de la Vía aérea (VA)
la vía aérea aumenta verticalmente acorde con el crecimiento corporal del niño al periodo adulto, pero en anchura deja de crecer mucho antes. Permanece estable hasta los 20 ó 30 años, cuando empieza a disminuir lentamente. Es a partir de los 50 años que se acelera drásticamente el proceso de disminución.
Podemos deducir que en adultos la mayor incidencia se da en personas mayores de 50 años.
Aumento de vía aérea tras realizar cirugía ortognática para curar la apnea del sueño de por vida.
CASO CLÍNICO 1 de Apnea del Sueño tratado con Cirugía Ortognática. Paciente con cara adenoide que nos indica que ha sido un respirador bucal toda su vida y que ahora, como adulto, tiene apnea y No soporta la CPAP. Toma la decisión de someterse a cirugía ortognática para aumentar su vía aérea. Vemos en las fotos de la izq. la vía aérea disminuida y en la dcha. como se ha aumentado con cirugía ortognática. El paciente ha curado de por vida la apnea de sueño. Posteriormente se somete a una mínima rinoplastia. Cirujanos Dra. Roson y Dr. Colmenero.
TIPOS DE APNEA DEL SUEÑO
Apnea obstructiva (OSA)
La apnea obstructiva del sueño es el tipo más común y representa el 84% de los diagnosticados.
En la mayoría de los casos de apnea obstructiva del sueño, el aire deja de fluir hacia los pulmones debido a una obstrucción en la vía aérea, es decir, en la nariz o la garganta. (Fig. 1).
La vía aérea se bloquea debido a que los músculos alrededor de las vías respiratorias se relajan durante el sueño y la mandíbula se descuelga, por gravedad hacia atrás, obstruyendo el paso del aire. ( Fig. 1)
Esta estrechez de la vía aérea causa una vibración en la garganta que crea el sonido que llamamos “ronquidos”. Cuando la obstrucción es total se producen las crisis de apneas. Si es parcial, los ronquidos.
Fig. 1 Imagen que representa el movimiento de retrusión mandibular al dormir.
Otras veces se debe a razones estructurales, como la anatomía especifica del cuello. Ciertas personas con cuellos anchos, con una gran musculatura o grasa que comprimen la vía aérea, padecen apnea del sueño.
También hay un tipo de mandíbulas pequeñas que su falta de crecimiento hacia delante lleva implícito una disminución de la vía aérea (Casos Clínicos 1 y 4).
Obesidad. La gran masa de grasa en el pecho hace que los movimientos respiratorios estén restringidos, impidiendo que entre en los pulmones la cantidad necesaria de aire.
Apnea obstructiva (OSA) en niños.
En la edad infantil las amígdalas y/o las vegetaciones hipertróficas son las causantes de la obstrucción (figura 2).
Deben también evaluarse y tratarse otras causas de obstrucción como la rinorrea, la congestión crónica, la desviación del tabique nasal y el aumento del tamaño de los cornetes nasales.
Las caras muy largas y estrechas, dolicocéfalos, tienen más probabilidad de padecer apnea, ya que todo su potencial de crecimiento se ha expresado verticalmente y no de forma horizontal que es lo que aumenta la vía aérea.
figura 2
A-Vía aérea disminuida en un niño por amígdalas y vegetaciones.
B-Paciente adulto con amígdalas hipertróficas.
Apnea Central (CSA)
La vía aérea está abierta, pero el aire deja de fluir a los pulmones porque no se hacen los movimientos respiratorios. Esto se debe a que la comunicación entre el cerebro y el cuerpo se ha visto afectada, por lo que se detiene la acción automática de la respiración. Las personas con CSA a menudo no roncan, por lo que la enfermedad, a veces, pasa desapercibida.
La apnea central es el tipo menos común de apnea del sueño.
Apnea Mixta
Esta es una mezcla de apnea obstructiva del sueño OSA y apnea central.
SÍNTOMAS DE LA APNEA DEL SUEÑO
Si cree que podría tener apnea del sueño, es importante reconocer algunos de los síntomas comunes y lo que puede hacer al respecto.
Síntomas comunes de la Apnea del Sueño:
Ronquidos. La primera y más común señal de apnea del sueño generalmente es observada por su pareja. Además de los ronquidos, es posible que también se emitan sonidos de jadeo o ahogamiento mientras duerme.
Tenemos que saber que todo el que ronca NO tiene apnea, pero todo el que tiene apnea, ronca. Ahora bien, si el ronquido va unido al jadeo o ahogamiento, esta unión es sintomático indiscutible de apnea de sueño.
Existe la roncopatía simple que provoca ronquidos, pero que no disminuyen la oxigenación en sangre, por lo que no se consideran patológico. Por tanto, el SAHS se tiene que diagnosticar en una unidad especializada que analice varios parámetros durante el sueño. Estas unidades especializadas pueden diagnosticar, de forma objetiva, si se padecen episodios obstructivos o centrales ya sea de apneas, hipoapnea o solo roncopatías.
Cansancio constante. El paciente aguanta a duras penas con el trabajo diario, necesita siesta para poder estar concentrado el resto de la jornada laboral. Se suele preguntar ¿cómo es posible que haya gente que al salir del trabajo se vaya al gimnasio?. Para él es imposible. El cansancio es tal, que sienten como si la sangre no corriese por las venas e, incluso, le cuesta trabajo pensar.
Este cansancio cursa con una falta de concentración, depresión, olvido…. Una vida triste con irritabilidad que conlleva a un cierto aislamiento social e incluso familiar.
Es el causante de miles de accidentes de coches. Las carreteras cada vez son más buenas, monótonas y los coches más cómodos que inducen al aburrimiento y sopor del conductor cansado por su apnea nocturna.
Aumento de peso. Debido a la falta de actividad por el cansancio y disfunción sexual en hombres. Puede sentirse muy cansado día tras día sin darse cuenta de que se ha estado despertando múltiples veces por la noche, como resultado de tener apnea del sueño que le impide llegar al sueño profundo y reparador.
Sudores nocturnos. El cerebro tiene que luchar durante toda la noche para que el paciente, que está sin respirar durante un largo periodo, vuelva a hacerlo. Como la obstrucción es física, producida por la disminución del tono muscular de la musculatura mandibular, la mejor forma es cambiarse de postura por si en la nueva posición la obstrucción sea menor. Estos cambios de posturas constantes que tu pareja sufre, implican una continua actividad muscular que produce sudor, incluso el pijama aparece mojado en pleno invierno y la cama muy deshecha.
Otra forma de cambio de postura es despertarte para ir al baño. Algunas personas, van al baño varias veces cada noche.
Los dolores de cabeza matutinos son frecuentes.
SÍNTOMAS DE LA APNEA DEL SUEÑO EN NIÑOS
La sintomatología en niños se caracteriza por lo siguiente:
Mal rendimiento escolar, con desórdenes en el aprendizaje.
Cansancio, que se confunde con holgazanería.
Posiciones muy inusuales para dormir o ver la tele, como hiperextensión del cuello.
Respiración bucal y superficial.
Hiperactividad, sobre todo cuando hay que irse a la cama, el cerebro te mantiene despierto pues cuando duermes empiezan las crisis.
Camas muy deshechas y pijamas mojados de sudor.
Bajo crecimiento. La hormona que lo estimula, somatotropina, se sintetiza de noche y en las crisis no se puede producir por tanto el nivel en sangre es menor. En los meses posteriores a la curación de la apnea estos niños tienen un gran brote de crecimiento.
DIAGNÓSTICO DE LA APNEA DEL SUEÑO
Diagnóstico Objetivo de la Apnea del Sueño.
Polisomnografia PSG o estudio del sueño
Esta prueba, desde que se diseñó en el año 1989, ha sido un gran paso para el diagnóstico de la apnea de sueño pues, de forma objetiva, diagnostica esta patología y cuantifica la cantidad, duración de las crisis, y, gracias a ella, se ha definido como apnea.
El paciente duerme una noche en el hospital y se le ponen unos electrodos de superficie. Es una prueba completamente indolora, que registra una serie de parámetros como: ondas cerebrales (EEG), niveles de oxígeno en la sangre, frecuencia cardíaca (ECG) y respiratoria, flujo ventilatorio nasal y bucal; así como los movimientos de los ojos (EOG) y las piernas,los ronquidos y posición corporal.
Todos estos registros nos demuestran cómo sufre el corazón y la gran actividad de la musculatura del tórax tras una crisis de apnea.
Este estudio tiene el problema de que los pacientes duermen en una cama extraña y llenos de electrodos, lo que induce a pensar que el sueño no sea el mismo que en casa y puede darnos falsos negativos.
Se ha diseñado el Apneolink que es un “polisomnografo en pequeño” con muchos menos electrodos, pero transportable a la casa del paciente, permitiéndole dormir en su casa y cama. También puede dar falsos negativos al no ser tan completo.
La tendencia es realizar la prueba en casa con el aparato más completo pues, año a año, van reduciendo tamaño.
CASO CLÍNICO 2 de Apnea del Sueño. Paciente acude a la consulta para corregir sus dientes con cirugía ortognática . Diagnosticamos apnea del sueño y tratamos quirúrgicamente su alteración de su crecimiento craneofacial, a la vez que se aumentó la vía aérea. Como se observa tiene una simetría en su cara y un exceso de crecimiento en la mandíbula. Al pedir las rx para diagnóstico se observa una disminución de la vía aérea. Podemos ver como se ha conseguido el cambio facial y dental, pero a la vez un aumento de la vía aérea para evitar que años posteriores aparezca una apnea pues el análisis del CBCT predecía que iba a ocurrir después de los 50 años. Cirujano Dr. Colmenero.
CBCT
Es una radiografía 3D (fig. 3) de baja radiación de la cabeza. Esta radiografía se debe hacer en una posición determinada para permitirnos medir la vía aérea en todo su trayecto, desde la nariz o nasofaringe hasta la garganta o hipofaringe. Estos valores se comparan con los valores medios en cada zona por edad, así podemos diagnosticar: si la persona tiene apnea o si la va a tener después de los 50 años.
Hoy día, en las consultas de ortodoncia especializadas en cirugía ortognática, esta es la prueba de elección pues nos permite predecir a la apnea, sino que, además, no ofrece mucha más información en otros campos necesarios para el diagnóstico y para la realización de ciertas férulas imprescindibles para la cirugía.
fig. 3 Radiografía ·3D en la que una correcta VA se aprecia coloreada en rojo
TRATAMIENTO DE LA APNEA DEL SUEÑO
Tratamiento Curativo de la Apnea del Sueño. Cirugía Ortognática
La cirugía ortognática es el único tratamiento que cura
La cirugía ortognática es la única que cura la apnea del sueño de por vida. Para ello, el paciente tiene que cursar un tratamiento de ortodoncia unos meses antes, pasar a cirugía y seguir con el tratamiento de ortodoncia unos meses más. (Casos 1, 2, 3 y 4).
El objetivo de la cirugía es aumentar el tamaño de la vía aérea para que cuando se relaje la musculatura en el sueño el movimiento hacia atrás mandibular no se produzca la obstrucción.
Esta cirugía es completamente indolora y absolutamente recomendable para los pacientes jóvenes y fundamentalmente aquellos que no aguanten la CPAP con apnea de sueño.
CASO CLÍNICO 3 de Apnea del Sueño. Paciente con una apnea de sueños grave. Su cara, como su oclusión dental, están equilibrados. Tras la cirugía ortognática, tanto la estética facial y oclusión permaneces equilibrada, pero hay un espectacular aumento de la Vía Aérea. Cirujano Dr. Colmenero.
Tratamiento Curativo de la Apnea del Sueño en Niños
Estos niños deben ser operados de amígdalas y/o vegetaciones ya sea la extirpación total o disminución de tamaño (fig. 2).
Terapia miofuncional.
Los logopedas expertos en dicha terapia ayudan mucho en la mejora del tono muscular orofacial que mejora, sobre todo las hipoapneas y previene maloclusiones al corregir y enseñar al niño la correcta deglución, masticación, posición lingual, evitando futuros tratamientos de ortodoncia.
Tratamientos de ortodoncia. En niños en crecimiento, mediante tratamiento ortodoncia con aparatología funcional, somos capaces de curar y prevenir el síndrome de apnea e hipoapnea de sueño obstructivo ya que somos capaces de abrir la vía aérea aumentando el tamaño de la mandíbula.
La aparatología lleva la mandíbula a una posición más avanzada estimulando así su crecimiento, con lo cual se consigue hacerla crecer a la vez que armoniza la posición con respecto al cráneo, y, por ende, su perfil.
Tratamiento Paliativo de la Apnea del Sueño
La mayoría de las personas experimenta una amplia gama de beneficios al iniciar el ser tratados:
Tratamiento de la obesidad. Las personas con apnea del sueño, con el cansancio que les caracteriza, tienden a no moverse y por ende a la obesidad, que empeora los síntomas de la apnea. Las personas obesas que son tratadas obtienen más energía, lo que puede ayudarles a hacer ejercicio y perder peso.
Evitar dormir boca arriba. La posición boca arriba induce a un mayor movimiento hacia atrás de la mandíbula por lo que hay que evitarla, ahora bien, mientras se duerme uno no es consciente de la posición que adopta. Existe un truco para evitarla; poner, en una bolsita, una pelota de tenis y engancharla con un imperdible en la espalda del pijama. Si de noche se intenta adoptar dicha postura, la pelota molestara y de forma inconsciente el paciente, sin despertarse, buscara la posición de lado o boca abajo, más cómodas y más convenientes para su vía aérea.
DAM Dispositivo de Avance Mandibular. Es un aparato intrabucal que ocupa las dos arcadas y se realiza de tal manera que para que adapte, el paciente tiene que avanzar la mandibular y no permite que ella se desplace hacia atrás impidiendo la obstrucción. (Fig. 4).
Está completamente indicado para pacientes con vías aéreas normales, pero con gran movimiento mandibular de retroceso, pero no es muy eficaz en aquellas personas que, estructuralmente, tienen una vía aérea disminuida de nacimiento.
Fig. 4. Diferentes tipos de DAM para avanzar la mandíbula e impedir el retroceso en el sueño Muy indicado para viajes dado su tamaño
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).
Es un dispositivo que inyecta aire presión y permite que en la inspiración del paciente se incremente la cantidad de aire que entre en los pulmones.
Estos aparatos han cambiado mucho desde que se diseñaron. En el inicio hacían tanto ruido que casi era mejor para la pareja oír los ronquidos. Ahora son completamente silenciosos e, incluso, analizan el flujo de aire y regulan la potencia instantáneamente a la vez que van grabando, en una tarjeta de memoria, la actividad respiratoria. Cada cierto tiempo se descarga y se tiene el registro en un periodo de tiempo necesario para evaluar el desarrollo de la enfermedad.
Este aparato ha sido un gran paso adelante en el tratamiento de estos enfermos, pero hay gente que no los soportan debido a que se tienen que utilizar una mascarilla buconasal con unas sujeciones a la cabeza, normalmente frente y cuello.
Hay personas que duermen plácidamente con ella y con el tubo que la une a la máquina, pero otro grupo, que dormidos se la quitan pues no la soportan…. Es decir, no es efectiva en el 100% de los pacientes.
El uso de la CPAP es de por vida, y a lo largo del tiempo puede provocar: Sequedad de boca y garganta induciendo que disminuyan localmente las defensas, siendo el paciente más susceptible de catarros, rinitis agudas, anginas….
Esto se reduce mucho si la CPAP va unida a un humidificador, en el que se cambian muy frecuente de los filtros por donde entra el aire, así como limpieza de la manguera y mascarilla con productos antibacterianos.
El paciente también traga aire estando confirmado que aumenta el meteorismo durante el día.
Existen las reacciones alérgicas a la silicona de la mascarilla, pero son infrecuentes.
El tratamiento depende del tipo de apnea que se padezca, pero la CPAP consiste en el método más efectivo para evitar que se produzcan episodios durante el sueño. Sin embargo, al no ser un tratamiento curativo, implica, que la noche que no se use, se padezca el síndrome.
Recomendaciones tras ser Diagnosticado de Apnea del Sueño
Si se le ha diagnosticado una disminución de su vía aérea o tiene algunos de los signos o síntomas, vaya a su neumólogo u ortodoncista, pero mientras tanto, por favor:
No conduzca con somnolencia. Si necesita parar a comer en el trayecto, evite comidas copiosas que induzca al sueño. La apnea está detrás de muchísimos accidentes de coches y sus consecuentes desgracias familiares.
Si cree que tiene apnea de sueño, no meta la cabeza debajo del ala.
Evite el exceso de alcohol o incluso suprímalo de su vida. Con frecuencia estos pacientes, no diagnosticados, que se despiertan repetidas veces durante la noche, piensan que su cansancio es debido a que no descansan y deciden utilizar, por su cuenta, sedantes para dormir de forma continuada.
Las crisis de apnea se incrementan mucho ya que la medicación ha deprimido su sistema nervioso central (SNC) y no se han puesto en marcha los “trucos” descritos anteriormente a los que aduce nuestro organismo para paliar las crisis y esto hace que se incrementen los síntomas. Si estas personas se ponen a conducir un viaje largo, las posibilidades de que se duerma al volante son altísimas, por tanto, evite los medicamentos sedantes.
CASO CLÍNICO 4 de Apnea del Sueño. Paciente cuyo motivo para cirugía ortognática es estético, tras el diagnóstico se realizo la cirugía y aumento de la vía aérea. Ella está encantada pues le hemos cambiado la vida, ahora no está cansada. Cirujano Dr. Colmenero.
Recomendamos ver capítulo de Cirugía Ortognática y