L a Aparatología fija multibracket es la forma técnica de decir colocar brackets en los dientes para moverlos.
Los brackets se pegan en la corona del diente y tienen una ranura en donde metemos un alambre metálico con forma de arcada, un arco, para mover al diente. A día de hoy, se utiliza la técnica de arco recto que significa que lo que mueve el diente es un arco curvo, pero sin dobleces; y lo que posiciona el diente en el sitio adecuado es el bracket. Por eso los brackets de los incisivos laterales son más profundos que un central para dejar el diente un poco detrás que el central.
Para hacer un buen tratamiento con brackets hay que tener en cuenta los materiales de brackets y arcos; el centro de resistencia del diente y la fuerza que le aplicamos a cada diente:
MATERIALES DE LOS BRACKETS
Los materiales van a afectar a la fricción entre arco y bracket. Además, el material del arco nos va a ofrecer diferencias en la intensidad y duración de la fuerza aplicada. Por ejemplo, un arco de níquel-titanio super elástico nos ofrece unas fuerzas ligeras y constantes durante meses, pero con una gran fricción con el bracket mientras que, un arco de acero inoxidable aplica fuerzas más intensas durante poco tiempo, pero desliza muy bien el bracket a lo largo del arco.
Jugando con todas estas variables elegimos el arco que mejor fuerza puede aplicar al bracket para mover el diente de la mejor forma posible.
CENTRO DE RESISTENCIA DE LOS BRACKETS
El centro de resistencia de cualquier objeto es aquel en el que, si empujamos el objeto, se desplaza y, si nos vamos alejando de ese punto el objeto, empieza a rotar en vez de desplazarse. Por ejemplo, si tenemos una escoba apoyada en el suelo y empujamos en el palo, lo que conseguiremos es que la escoba entera se vuelque, pero si empujamos cerca del cepillo hay un punto en el que conseguimos que la escoba se desplace sin volcarse. Este sería el punto de resistencia de esa escoba.
El centro de resistencia de un diente está posicionado en donde se sujeta el diente en esa posición, es decir, en la raíz que está dentro de hueso. La posición exacta depende de la longitud de la raíz que está dentro del hueso, la superficie y morfología de esa raíz.
FUERZA APLICADA DE LOS BRACKETS
Entendiendo las fuerzas que van a aplicar los materiales y el centro de resistencia que nos permite mover el diente… solo nos queda decidir qué tipo de fuerza y en qué dirección vamos a aplicar para mover el diente a donde queremos que vaya.
La mayoría de las veces lo que buscamos es desplazar el diente cambiándolo de posición en vez de volcarlo, pero sabemos que, para conseguir un verdadero desplazamiento, tenemos que empujar al diente en la raíz que está dentro del hueso.
Intuitivamente somos capaces de entender que para barrer el suelo con una escoba podemos sujetar el palo que queda muy alejado del centro de resistencia y si haciendo un par de fuerzas contrarias entre si conseguimos que el cepillo se desplace por el suelo.
En ortodoncia casi siempre estamos utilizando un par de fuerzas contrarias para mover la raíz hacia donde queremos que se desplace ya que el punto de aplicación de la fuerza, la corona, está bastante separado del centro de resistencia, la raíz del diente. Muchas otras veces, lo que hacemos es compensar un movimiento que no queremos, aplicando otra fuerza con otro aditamento, por ejemplo, cuando buscamos desplazar un diente hacia adelante con un elástico desde el bracket. Eso provocaría que el diente volcara y, en caso de no querer ese movimiento, compensamos esa fuerza con el arco para obligar a que el movimiento sea el buscado.
Por esto la ortodoncia es el arte de entender la física y mecánica de los materiales aplicándolos a la biomecánica de los tejidos que soportan al diente en la boca.
DISEÑO DE LOS BRACKETS
Uno de los aspectos que más evoluciona constantemente en la ortodoncia es el diseño de los brackets.
Una gran parte de nuestra profesión tiene que ver con la interacción de los brackets para asegurar el mejor movimiento, comodidad y estética del tratamiento. Es por esto que, a día de hoy, tenemos en el mercado brackets de todos los tamaños, formas y colores.
No existe el bracket ideal haciendo que, el mejor bracket, sea el que mejor equilibrio consigua entre todas las variables que influyen en el diseño.
En cuanto al tamaño, se busca un equilibrio entre estética, comodidad y funcionalidad.
Cuanto más pequeño sea un bracket más estético y cómodo es, sin embargo, para tener un buen control de inclinaciones del diente, necesitamos hacer un par de fuerzas lo más separado posible.
Esto es como si coges un bolígrafo con dos dedos de cada mano. Cuanto más junto los sujetes, con muy poca fuerza en el extremo, consigues que el bolígrafo se incline. Por el contrario, si sujetamos de los extremos es más sencillo controlarlo para que siga en horizontal. Esto aplicado a la física de la ortodoncia nos interesa: unas ranuras muy anchas y profundas para tener mejor control de las inclinaciones (tip y torque) del diente, pero sacrificando la estética y comodidad.
Sin embargo, si utilizáramos brackets casi tan anchos como el diente, dejaríamos muy poca longitud de alambre entre dientes lo que provocaría una fuerza mucho más intensa y menos elástica que perjudica el movimiento dentario.
El rendimiento que tiene un bracket en la fricción con el arco es lo que más ha influido en las diferentes formas del bracket.
El diseño de bracket convencional se llama bigemelar, que significa que tiene dos pares de aletas para sujetar el arco en la parte anterior y posterior del bracket. Este diseño ofrece el mejor control posible de las inclinaciones con el menor volumen posible del bracket, pero necesita de un aditamento extra que sujete el arco en la ranura. Son las típicas gomas o ligaduras elásticas de diferentes colores y formas que aprietan el arco al bracket, pero que aportan una gran fricción al desplazamiento del arco por la ranura.
Es por esto que, en los últimos años, se ha desarrollado los brackets de autoligado. Estos brackets tienen una tapa metálica que cubre y sujeta el arco. Al ser metálico se reduce drásticamente la fricción. Sin embargo, contamos con dos tipos de autoligado, el pasivo y el activo o dinámico.
El autoligado pasivo es una tapa rígida que cubre la ranura y permite que el arco quede holgado dentro de la ranura convirtiéndolos en los brackets con menos fricción. Sin embargo, cuando presionamos activamente un arco contra la ranura es la única forma que tenemos de controlar la posición e inclinaciones del diente. También se han inventado brackets que sujetan el arco mediante un par de pinzas metálicas o brackets que tienen las aletas anguladas buscando facilitar el movimiento del diente a través del arco, pero que complican tanto el control de las inclinaciones que incluyen una ranura horizontal extra para poder usar un segundo arco o una ranura vertical para el uso de aditamentos que puedan corregir la inclinación cuando fuera necesario.
Los materiales de los brackets buscan mejorar la estética. Los brackets que menos fricción tienen, mejores estabilidades de la ranura ofrecen, mayor resistencia a la fractura y más pequeños y cómodos de usar (para el paciente y para el profesional) son los brackets metálicos.
Sin embargo, desde hace unas décadas que se empezaron a utilizar los brackets estéticos que mimetizan el color de los dientes. Se han utilizado brackets de polisulfona (plásticos) pero que la ranura se deformaba y en los últimos meses de tratamiento era casi imposible posicionar bien el diente. También se han utilizado brackets cerámicos que se fracturaban con mucha facilidad y que no mimetizaban bien el color.
A día de hoy los brackets estéticos son de cristal de zafiro sintético. Son, con mucha diferencia, los que más se parecen al bracket metálico sin sacrificar aspectos tan importantes como la estabilidad de la ranura pero que, por ser cristalinos, ofrecen una estética muy mejorada. Sin embargo, los zafiros también se rompen con mucha más facilidad que los metálicos, tienen más fricción y son más grandes para compensar que es un material más frágil que el metal.
CEMENTADO DE LOS BRACKETS
El posicionamiento del bracket en la corona del diente es lo que posiciona el diente en relación con el resto de dientes de la boca.
Se diseñan los brackets para ser colocados en el centro de la corona clínica del diente y, dada la curvatura de los dientes, si se cementa el bracket en una posición demasiado anterior cuando el arco alinee todas las ranuras ese diente va a quedar rotado hacia detrás. Lo mismo ocurre con la altura, si un bracket se posiciona más alto se va a provocar que el diente acabe con una inclinación hacia dentro.
El cementado directo es la técnica que posiciona el bracket directamente en la boca del paciente teniendo que controlar que ni el carrillo ni la lengua nos manche la zona donde vamos a pegar perjudicando la adhesion. Al mismo tiempo, debemos utilizar espejos para mirar desde diferentes posiciones para que el posicionamiento sea el adecuado.
Es por esto que nace la técnica indirecta. La técnica de cementado indirecta para el tratamiento de brackets prepara el cementado fuera de boca en modelos de escayola. De esta forma no tenemos problemas para visualizar el posicionamiento desde todos los planos del espacio y no tenemos tejidos blandos que puedan condicionar la colocación y la adhesión. Una vez realizado el cementado en la escayola se prepara una llave de silicona que transporta esa posición a la boca.